Naam Voornaam
Straat Nummer
Postnummer Gemeente
E-mailadres
Mededeling


Stip de gewenste rubrieken aan:

Wenst steunend lid te worden / blijven
Wenst niet langer steunend lid te blijven

Wenst bijdrage over te schrijven via computer (niet vergeten e-mailadres in te vullen)
Wenst per post een papieren overschrijving te ontvangen
Wenst aan huis bezocht te worden (enkel omgeving Boom)

Wenst te betalen voor 1 jaar 2 jaren 3 jaren 5 jaren (momenteel 2 euro per persoon per jaar)

LEES DE PRIVACY VERKLARING VAN DE BROEDERSCHAP OP DEZE WEBSITE BETREFFENDE DE BEHANDELING VAN UW PEROONLIJKE GEGEVENS.